4月22日，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），通過采取增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍、加強監督管理、完善與門診共濟保障相適應的付費機制的主要措施，建立健全職工醫保門診共濟保障機制。在22日國新辦舉行的新聞發布會上，國家醫保局副局長陳金甫就有關情況進行了詳解。

    “建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是中央深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。”陳金甫介紹，職工醫保從1998年制度建立起，就實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保住院和大病，個人賬戶保門診小病”。他指出，職工醫保個人賬戶是推動公費勞保醫療制度向社會保險制度平穩過渡的措施安排，發揮了積極作用，但隨著經濟社會發展和全民醫保的健全，個人賬戶的局限性日益突出。對此，部分地方積極開展探索，通過建立普通門診統籌，優化基金內部結構，加強了職工醫保門診共濟保障。

    陳金甫介紹，《指導意見》將通過門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。具體包括五大方面——

    首先，在增強門診共濟保障功能上，《指導意見》將增強門診共濟保障功能。建立職工醫保普通門診統籌，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金報銷，政策范圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜。加強門診慢性病、特殊疾病待遇保障，逐步將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的疾病門診治療費用納入統籌基金報銷。支持參保人持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。同步完善城鄉居民醫保門診統籌。

    其次，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，計入標準原則上控制在繳費基數的2%，單位繳費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施此項改革當年基本養老金平均水平的2%左右。增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。

    再次，規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在醫保政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。依法規范不屬于醫保保障范圍的支出。

    與此同時，加強醫保基金監督管理。嚴格執行基金預算管理，加強個人賬戶使用、結算等環節的審核，強化對醫療行為、醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推進門診異地就醫直接結算。協同推動基層醫療服務體系建設。

    此外，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。結合門診醫療服務特點，推行按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫保藥品支付標準。